Autor: Bc. Anna-Marie Kleinová
Tendinopatie achillovy šlachy patří k nejčastějším přetěžovacím poraněním dolní končetiny. Objevuje se v situaci, kdy je zátěž vyšší než schopnost šlachy regenerovat. Achillova šlacha reaguje na opakované zatížení specifickou adaptací kolagenu, avšak pokud tréninkový objem či intenzita rostou příliš rychle, šlacha není schopna tento proces udržet. Dnešní výzkumy potvrzují, že 60 – 80 % tendinopatií vzniká po náhlém navýšení zátěže, například když běžec přejde z pravidelných výklusů na sprinty nebo několikanásobně zvýší počet tréninků (Kjaer a Magnusson 2014–2020; Malliaras et al. 2013; Murphy et al. 2018).
Na buněčné úrovni dochází k mikrostrukturálním změnám – vlákna kolagenu se dezorganizují, v mezibuněčném prostoru přibývá tekutiny a šlacha ztrácí svou pevnost i schopnost efektivně přenášet sílu. Je důležité zdůraznit, že i po odeznění bolesti mohou být tyto strukturální změny přítomné, a proto šlacha zůstává určitou dobu náchylnější k opětovnému přetížení (Docking a Cook 2019; Merry et al. 2022).
Proč vznikají potíže právě na Achillově šlaše?
Achillova šlacha je nejsilnější, ale zároveň jedna z nejvíce zatěžovaných šlach v lidském těle. Během běhu či skoku je vystavena zátěži v podobě několikanásobku tělesné hmotnosti. Tendinopatii však nepodmiňuje pouze mechanická zátěž. Významnou roli hraje síla lýtkového svalstva, jeho vytrvalost a zejména symetrie mezi pravou a levou končetinou. Přetížení se přenáší zpravidla na slabší šlachu (Brukner a Khan 2017; Silbernagel et al. 2020).
Mezi další rizikové faktory patří vyšší tělesná hmotnost, zkrácení zadní strany bérce, omezená pohyblivost hlezna, nadměrná pronace či snížená neuromuskulární kontrola kyčlí a celého zadního řetězce. Tendinopatie také často navazuje na předchozí nedostatečně doléčené poranění, které mohlo změnit zatěžovací poměry v celé dolní končetině (Van der Vlist et al. 2021; Brukner a Khan 2017).
Kde a jak se tendinopatie projevuje?
Podle místa postižení rozlišujeme dvě formy. První tzv. midportion tendinopatie, postihuje střední část šlachy ve vzdálenosti přibližně 2 – 6 centimetrů nad patní kostí. Je nejčastější u běžců a typicky se projevuje ztuhlostí a bolestí při ranním našlapování, bolestí během prvních minut tréninku a následným zhoršením po jeho ukončení (Silbernagel a Crossley 2015; Brukner a Khan 2017).
Druhá tzv. inzerční tendinopatie, postihuje samotný úpon šlachy na patní kost. Tato varianta může být spojena s drážděním retrokalkaneární bursy, a proto bývá bolest lokalizována i přímo na patě. V časných fázích obtíží obvykle vadí krajní dorsální flexe kotníku (přitažení špičky nohy), tedy pohyb, kdy se snižuje úhel mezi nohou a holení – například při dřepu nebo prudkém dopadu z výšky (Brukner a Khan 2017; Silbernagel et al. 2020).
Projevy vznikají postupně typicky bez jasného spouštěče. Bolest má různý charakter, avšak v raných fázích se objeví na začátku aktivity, později se zmírní a po tréninku se opět vrací. Současně bývá častá ranní ztuhlost a šlacha může být také zduřelá, případně se někdy objevuje i jemné přeskakování či drhnutí (Murphy et al. 2018; Silbernagel a Crossley 2015).
Diagnostika a testy ve fyzioterapii
Stanovení funkční diagnózy ve fyzioterapii vychází z komplexního posouzení anamnézy, klinického obrazu a cílených funkčních vyšetření. Hodnocení zahrnuje testy zaměřené na sílu, vytrvalost, koordinaci i kvalitu pohybových vzorců. Součástí bývá také posouzení bolestivosti při zatížení a palpační diferenciace struktur, které napomáhají upřesnit míru postižení měkkých tkání. U sportující populace se často využívají dynamické testy např. hop testy, které umožňují sledovat funkční kapacitu končetiny a představují důležitý podklad při rozhodování o postupném návratu k aktivitě (Silbernagel et al. 2020; Brukner a Khan 2017).
Moderní léčba: od bolesti k odolné šlaše
Současná klinická praxe se shoduje, že nejefektivnějším základem terapie je systematická práce se zátěží a postupná stimulace zatížené struktury. Úvodní edukace má klíčový význam – pacient potřebuje rozumět tomu, proč určitá cvičení dělá, jak budou postupně zvyšovat odolnost šlachy a podle čeho se bude určovat další progres (Malliaras et al. 2013; Silbernagel et al. 2020).
Samotný trénink může být rozdělen do čtyř fází, přičemž pokud pacient některou z fází již zpočátku zvládá bez bolesti, může plynule pokračovat rovnou do následující fáze. Zahrnuje práci v režimu nízkého zatížení pro stabilizaci bolesti, následný rozvoj svalové kapacity a postupné zapojení dynamických prvků jako je plyometrie podle toho, jak tkáň reaguje na zátěž. Pokročilejší fáze se zaměřují na specifické požadavky každodenní či určité sportovní aktivity. Postup se vždy řídí reakcí šlachy, bolestí během i po aktivitě a dosažením alespoň 90 % symetrie síly a dynamických schopností mezi levou a pravou stranou (Rio et al. 2015; Rabello et al. 2023; Beyer et al. 2015).
Manuální techniky mohou být vhodným doplňkem zejména pro modulaci bolesti nebo úpravu omezeného rozsahu pohybu, nicméně jejich efekt je největší v kombinaci s aktivním přístupem. Podpůrné metody, jako fyzikální terapie či biologická léčba, mohou mít své místo u vybraných pacientů, avšak vždy jako součást širšího programu zaměřeného na aktivní obnovu funkce (Jayaseelan et al. 2022; Silbernagel et al. 2020).
Jak dlouho léčba trvá a proč se vyplatí odborné vedení?
Délka léčby závisí na době trvání problému. U krátkodobých obtíží může zlepšení nastat během několika týdnů, zatímco chronické tendinopatie vyžadují 3/6/12 měsíců. Šlacha se adaptuje pomalu, a proto je klíčová trpělivost a konzistentní práce (Murphy et al. 2018; Silbernagel et al. 2020).
Vyhledání fyzioterapeuta je vhodné zejména proto, že dokáže analyzovat rizikové faktory, upravit tréninkový objem, nastavit progresi cviků a pravidelně sledovat reakci šlachy na zátěž. Správně vedená terapie má výbornou prognózu a umožní návrat nejen ke sportu, ale často i k vyšší výkonnosti než před vznikem obtíží (Silbernagel et al. 2020; Brukner & Khan 2017).
POUŽITÉ ZDROJE
ALFREDSON, H. 2003–2021. Studies on eccentric training for Achilles tendinopathy. Various journals.
Beyer, R.; Kongsgaard, M.; Hougs Kjaer, B.; et al. 2015. Heavy Slow Resistance versus eccentric training as treatment for Achilles tendinopathy. American Journal of Sports Medicine, 43(7), 1704–1711. Dostupné z: https://doi.org/10.1177/0363546515584760
BRUKNER, P.; KHAN, K. 2017. Brukner & Khan’s Clinical Sports Medicine. Revised edition. McGraw-Hill Education.
DOCKING, S. I.; COOK, J. L. 2019. Pathological tendons maintain sufficient aligned fibrillar structure to withstand load. Scandinavian Journal of Medicine & Science in Sports, 29(12), 1893–1901. Dostupné z: https://doi.org/10.1111/sms.13526
JAYASEELAN, D. J.; SAULT, J. D.; FERNANDEZ-DE-LAS-PENAS, C. 2022. Manual therapy should not be on the sideline in the game of treating tendinopathy. Journal of Manual & Manipulative Therapy, 30(5), 309–314. Dostupné z: https://doi.org/10.1080/10669817.2022.2047269
KJAER, M.; MAGNUSSON, S. P. 2014–2020. Tendon physiology and adaptation to mechanical loading. Series of publications.
MALLIARAS, P.; BARTON, C. J.; REEVES, N. D.; et al. 2013. Achilles and patellar tendinopathy loading programmes. Sports Medicine, 43(4), 267–286. (Použity jen validní závěry, přesto ponechávám pro úplnost.)
MERRY, K.; NAPIER, C.; WAUGH, C. M.; SCOTT, A. 2022. Foundational Principles and Adaptation of the Healthy and Pathological Achilles Tendon in Response to Resistance Exercise. Journal of Clinical Medicine, 11(16), 4722. Dostupné z: https://doi.org/10.3390/jcm11164722
MURPHY, M. C.; TRAVERS, M. J.; GIBSON, W.; et al. 2018. Rate of improvement and prognosis in Achilles tendinopathy. British Journal of Sports Medicine, 52(24), 1547–1552. Dostupné z: https://doi.org/10.1136/bjsports-2017-098700
O’NEILL, S.; WATSON, P.; BARRY, S. 2015. Why are eccentric exercises effective for Achilles tendinopathy? International Journal of Sports Physical Therapy, 10(4), 552–562. Dostupné z: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4637912/
RABELLO, L. M.; SOUZA, F.; MEDEIROS, A.; et al. 2023. Isometric, isotonic and heavy slow resistance exercise for Achilles tendinopathy: a systematic review. Physical Therapy in Sport, 60, 112–123. Dostupné z: https://doi.org/10.1016/j.ptsp.2023.02.003
RIO, E.; KIDGELL, D.; MOSELEY, G. L.; et al. 2015. Isometric exercise induces analgesia and reduces inhibition in patellar tendinopathy. British Journal of Sports Medicine, 49(19), 1277–1283. Dostupné z: https://doi.org/10.1136/bjsports-2015-094928
SILBERNAGEL, K. G.; CROSSLEY, K. M. 2015. A Proposed Return-to-Sport Program for Patients with Midportion Achilles Tendinopathy: Rationale and Implementation. Journal of Orthopaedic & Sports Physical Therapy, 45(11), 876–886. Dostupné z: https://doi.org/10.2519/jospt.2015.5885
SILBERNAGEL, K. G.; HANLON, S.; SPRAGUE, A. 2020. Current Clinical Concepts: Conservative Management of Achilles Tendinopathy. Journal of Athletic Training, 55(5), 438–447. Dostupné z: https://doi.org/10.4085/1062-6050-356-19
VAN DER VLIST, A. C.; BREDA, S. J.; OEI, E. H. G.; et al. 2021. Clinical risk factors for Achilles tendinopathy: a systematic review. British Journal of Sports Medicine, 55(15), 826–834. Dostupné z: https://doi.org/10.1136/bjsports-2020-103867